Comment éviter que vos meilleurs employés ne vous conduisent à une catastrophe industrielle ?

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Comment éviter que vos meilleurs employés ne vous conduisent à une catastrophe industrielle ?

Vos employés maitrisent par cœur vos procédures internes ?
Ils sont parfaitement aguerris sur vos équipements industriels ?
La catastrophe vous guette !

Etrange, n’est-ce pas ?

Et pourtant, par automatisme, par manque de compréhension de ce qu’ils font ou des paramètres extérieurs, ou par excès de confiance en soi, vos employés expérimentés vont faire des erreurs et prendre des risques inconsidérés.

Analysons cela et surtout cherchons des pistes pour évaluer précisément le risque et le combattre à la source.

 

1. Un ennemi vous guette : la routine

Toutes les statistiques réalisées sur le sujet indiquent que la plupart des accidents corporels surviennent pendant des activités que nous avons l’habitude de faire régulièrement.

Si on prend l’exemple de la conduite automobile, les accidents de voiture arrivent plus facilement pendant le trajet domicile – travail que pendant ceux non connus, réalisés à titre exceptionnel.

Les causes de ces accidents ne sont généralement ni attribuables à une conduite dangereuse, ni à un manque de compétence de la personne, ni à une non-adaptation de l’individu à l’environnement. Au contraire, la problématique est plutôt liée à l’acquisition d’automatismes qui permettent à la personne de se mettre « en pilote automatique » et d’accomplir la « tâche » presque « inconsciemment », ou avec un niveau de conscience nécessaire juste suffisant pour que les gestes soient exécutés de façon correcte.

Combien de fois êtes-vous arrivé au travail sans avoir le souvenir d’avoir vu tel paysage ou d’avoir traversé tel village pendant le trajet ? Combien de fois vous demandez-vous si vous avez bien fermé la porte de chez vous ? Probablement souvent. Comme tout le monde…

Ce qui est vrai dans notre vie personnelle, l’est aussi dans nos activités professionnelles.

Plus le métier est technique, c’est-à-dire encadré, règlementé par des normes précises et strictes, plus les opérations doivent être intériorisées, mémorisées et répétée lors de son apprentissage. L’objectif à atteindre est celui d’un « automatisme procédural » ; état dans lequel le travailleur n’a plus besoin de réfléchir à la bonne manière d’exécuter chaque opération.

Si d’un côté, nous pouvons profiter des avantages que cela comporte en terme de maitrise de l’opération et de vitesse d’exécution, d’un autre côté nous nous trouvons devant l’émergence d’un ennemi : le « pilote automatique » qui s’installe dans les gestes de routine.

 

2. Routine = altération de la perception des risques

Au cours de nos activités professionnelles (et personnelles), nous sommes toujours face à des dangers et des risques qui, à cause des phénomènes expliqués plus hauts, sont souvent sous-estimés. Nous parlons de perception des risques pour définir les comportements que la personne met en actes, selon la vision et la représentation qu’il a de l’environnement autour de lui, notamment sur les aspects de danger.

Le facteur humain est une composante fondamentale dans la gestion des incidents et dans la conscience et la perception des risques. Cette perception peut subir des phénomènes de distorsions (souvent une baisse des risques perçue) principalement pour trois raisons :

1)   Une longue période sans qu’aucun incident n’arrive. Dans ce cas, par exemple, la personne déforme sa perception du risque en le considérant comme quelque chose de rare et lointain. Dans sa propre expérience, ce phénomène a très peu de chances d’arriver, donc il sous-estime son impact sur l’environnement et lui-même.

2)   La fascination de l’objectif. La personne est tellement immergée dans l’aboutissement de la tâche, qu’elle sous-estime la possibilité d’erreurs et les risques.

3)   Le syndrome de Florence : « I follow my leader ». Le novice dans la discipline tendra à considérer l’activité d’un vétéran comme exécutée de manière correcte et faisant référence. Dans ce cas là, l’ancienneté et l’expérience du leader a plus d’influence pour le novice, que le fait de respecter les normes prescrites.

Voici une illustration concrète et célèbre de cette mauvaise perception des risques, liée à une trop grande assurance, elle-même liée à une longue période sans incidents :

En 1907, le commandant de la marine E.J. Smith, disait :

« Quand quelqu’un me demande comment décrire le mieux possible mon expérience de près de quarante ans en mer, je peux pratiquement dire qu’il ne s’est rien passé.
Bien sûr, il y a eu des tempêtes, des orages et des brouillards, ou d’autres choses semblables, mais dans cette expérience, je n’ai jamais été concerné par un accident d’aucune sorte qui vaille la peine qu’on en parle. Je n’ai pas vu un seul navire en détresse au cours de toutes ces années passées en mer… Je n’ai pas vu un seul naufrage, et n’ai pas été naufragé moi-même, pas plus que je me suis retrouvé dans une situation menaçant de tourner en désastre. »

le 14 avril 1912, après avoir sous-estimé de façon dramatique une situation de risque, le commandant E.J. Smith coula avec son bateau. C‘était le Titanic.

Nous sommes ici face à une problématique de défaut de représentation :

–       Par rapport à soi-même et à ses propres compétences

–       Par rapport l’environnement circonstant

Dans le premier cas, nous avons une problématique d’excès de confiance en soi et de surestime de ses propres compétences, justifiées ou non. Quoi qu’il en soit le mécanisme psychologie du « pilote automatique » s’y installe.

Dans le deuxième cas, les facteurs environnementaux sont sous-estimés ou mal-estimés. Nous sommes face à une représentation de l’environnement qui n’est pas réelle.

 

3. Faire prendre conscience des risques

Un formateur pourra mettre une personne face à ses propres représentations et lui montrer en quoi – et pourquoi – elles sont erronées et dangereuses pour sa propre sécurité, celle de ses collègues et celle de l’entreprise elle-même.

Dans certains métiers, comme dans le secteur médical, le formateur pourra de plus se servir de mannequins pour simuler de manière réaliste certaines situations à risques et certaines manœuvres (ex massage cardiaque).

Ce type de démonstration et de mise en situation peut significativement favoriser une prise de conscience, par la personne concernée, sur les risques encourus et son réel niveau de maitrise de procédures à opérer.

Malheureusement, de telles techniques ne seront pas applicables dans nombre d’autres secteurs professionnels, notamment pour des raisons des coûts ou de dangerosité. D’autres méthodes, comme la virtualisation de l’exercice, peuvent alors être employées. Le cas le plus évident est celui des pilotes aéronautiques, qui aiguisent leurs réflexes mais aussi leur perception des risques sur simulateur depuis des décennies. Cela mériterait également à se développer pour d’autres publics à risques, comme les opérateurs des centrales nucléaires, ou les personnels travaillant en salles blanches de production pharmaceutiques.

Dans ces cas particuliers, la moindre erreur, due à une baisse d’attention liée à une plongée en « pilotage automatique » alors qu’une situation particulière requiert de dévier des procédures standards, pourrait entrainer des conséquences gravissimes et amener jusqu’au décès de l’employé, de ses passagers (avions) des clients de l’entreprise (médicaments) voire bien pire (centrale nucléaire)…

Il est donc fondamental de confronter ces personnes aux risques constants liés non seulement aux gestes qu’ils doivent accomplir, mais aussi aux représentations qu’ils ont des dangers et des risques réels qui peuvent surgir.

 

4. S(t)imulez !

Dans les cas où il n’est pas possible de reproduire en réel des situations d’urgence à vocation pédagogique ou d’évaluation, le développement d’un système de simulation virtuelle (TIC) peut s’avérer efficace et pertinent. Ces outils permettent de former l’individu aux gestes professionnels et aux risques présents dans le cadre de leurs propres situations spécifiques de travail. Sans risque. Ils peuvent même permettre d’évaluer finement les réactions des personnes et leur degré de confiance en eux – porte ouverte vers l’excès de confiance en soi – pour pouvoir mener une formation totalement adaptée.

Les avantages de ces technologies sont à rechercher dans la possibilité d’immerger les personnes dans un environnement qui est la reproduction fidèle de l’environnement qu’ils vivent dans leurs vies professionnelles réelles. La simulation permet d’identifier des situations à risques, de mémoriser des procédures et de s’entrainer à réagir en situation d’urgence. Bien faites, elles font ressortir directement les réflexes procéduraux des utilisateurs.

Par ailleurs, une bonne simulation peut permettre à ces personnes de se confronter aux conséquences possibles de chacune de leurs réactions, sur eux-mêmes et sur leur environnement ; et modifier les représentations qu’ils ont de leurs propres capacités à gérer une situation d’urgence.

Voici un exemple parlant dans le domaine de la chirurgie : http://www.foxnews.com/health/2014/04/02/surgical-theater-flight-simulation-technology-helps-surgeons-prep-for-surgery/

Un simulateur peut donc permettre de :

–       proposer des incidents type aux utilisateurs et les mettre face à une problématique de façon régulière afin d’entrainer les « bons automatismes » et limiter les mauvais ;

–       Développer une conscience du risque, en mettant le joueur face à la possibilité réelle que cela arrive ;

–       Evaluer, puis entrainer ses réflexes comportementaux face à une problématique donnée ;

–       Eviter les influences des collègues et les astuces pour « accélérer le travail », qui comportent une baisse de la qualité de production ;

–       Les rendre conscient des conséquences exogènes dans le cas de grosses erreurs de manipulation (ex : destruction des lots ou morts des patients dans le secteur pharmaceutique) ;

 

5. Suis-je guéri, docteur ?

Presque.

Vous savez désormais que la routine peut être le creuset des pires calamités, précisément parce que jusqu’à lors « il ne s’est jamais rien passé de grave ».

Vous savez également que l’être humain à une tendance naturelle à sous-estimer les risques et à avoir une confiance inconsidérée en ses capacités à réagir, accentuée par le phénomène de routine et l’épaisseur de vos procédures d’assurance qualité.

Il est important de montrer régulièrement à ses personnels que leur degré de maitrise n’est pas forcément aussi parfait qu’ils l’imaginent.

Vous savez donc qu’il faut agir, quel que soit votre secteur d’activité !

 

MD, GE

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